Зарегистрируйся прямо сейчас и получи бесплатную 30-минутную консультацию очно или онлайн (Skype, Viber, WhatsApp). Регистрация
Добавлено: 13 августа 2015, 14:23
Энурез
В статье подается описание энуреза, его возможные причины возникновения, влияние на личность ребенка, суть психотерапии энуреза.
Энурез – неосознанное упущение мочи. Установление диагноза возможно с 4-х лет. До 4-х лет речь идет о незрелости регуляции механизмов мочеиспускания и отсутствии упроченного навыка удерживать мочу.
Возраст формирования нормальной функции мочеиспускания - 3-4 года (ближе к 3 годам). До этого возраста происходит созревание нервной системы, развитие психики, интеллекта. И чем больше наблюдается задержка развития у ребенка, тем позже формируются функции опрятности:
- при легкой умственной отсталости - к 4-м годам;
- при средней умственной отсталости - после 4-х лет;
- при тяжелой умственнойцотсталости - к пубертатному периоду;
- при глубокой умственной отсталости - никогда.
В отдельных случаях функции опрятности могут формироваться и в соответствии с возрастом.
В случаях утраты функции опрятности после уже ее сформированности в первую очередь необходимо исключить психиатрические заболевания (реактивные психозы и шизофрению). Нарастание психоза у маленьких детей приводит к утрачиванию навыков опрятности. И здесь жалобы родителей сосредоточены уже не столько на утрачивании этих навыков, сколько на неадекватном поведении ребенка, но это бывает нечасто.
Энурез рассматривается в 2-х аспектах:
- как патологическое состояние;
- как реакция протеста, подражания (если родился младший ребенок в семье), негативная реакция на родителей.
Классификация энуреза у ребенка в возрасте после 4-х лет (подразумевается ночной и дневной энурезы, подписивания во время игры - в соответствии с классификацией МКБ-10 - энурез).
1. По причине, вызвавшей энурез:
Невротический энурез связан, как правило, с какой-либо психотравмирующей ситуацией (сильным испугом, депрессией, стрессом и т.п.). Сам энурез начинается непосредственно в момент стресса. Далее стресс проходит, а энурез остается. Он сопровождается прерывистым сном, ребенок часто говорит о случившемся. При ночном уписивании ребенок просыпается. По мере ухода стресса энурез прекращается.
Неврозоподобный энурез связан с наследственностью, органическими нарушениями, задержкой созревания механизмов регуляции мочеиспускания в коре головного мозга (или вызван нарушением этих механизмов после перенесенных заболеваний, интоксикаций, травм). Психогенные факторы стресса и психологические причины в данном виде отсутствуют. Психологический фактор возникает уже в связи с самим энурезом и осознанием ребенка своей проблемы. Особенностями этого вида энуреза является то, что навыка опрятности никогда не было и не зависит от внешних факторов.
Сущестует несколько видов патогенетических механизмов неврозоподного энуреза (если на них целенаправленно воздействовать, то можно значительно облегчить форму протекания энуреза):
1. Профундесмия - глубокий сон, при котором ребенок не чувствует позывов к мочеиспусканию, обмочившись, не просыпается, сны не снятся -
- носит функциональный характер (в семье кто-то один или все все так крепко спят)
- или имеются органические нарушения в головном мозге и головной мозг тяготеет к быстрому истощению (здесь дневной сон убирает перевозбуждение и энурез проходит,т.к. ночной сон становится уже более поверхностным).
При диагностике профундесмии назначают фармакологическую терапию, а именно препараты, которые уменьшают глубину сна и ребенок начинает чувствовать позывы к мочеиспусканию.
2. Нарушение (слабость) уретрального сфинктера - связано с особенностями конституции ребенка) - сфинктер не удерживает мочу (подписивания ночью и днем). При этом нарушении формируется синдром раздраженного мочевого пузыря - психосоматическое расстройство. Отмечается частыми позывами на мочеиспускание (в обычной жизни и на фоне стресса). При этом дети психически здоровы и сохраняют критичность мышления. Основными характеристиками нарушения уретрального сфинктера являются:
- просыпание сразу после мочеиспускания в постель;
- существует прямая связь между количеством выпитой воды и количеством обписивания;
- обписивание ближе к утру, когда моча скапливается в большом количестве и сфинктер не удерживает.
3. Дисфункция мочевого пузыря (раздраженный мочевой пузырь).
- за ночь ребенок мочится несколько раз по-немногу (как только моча накопилась - сразу начинает выделяться, даже спровождается болезненными ощущениями;
- ребенок просыпается сразу после мочеиспускания в постель;
- обписивание ночью и днем.
Здесь метод ночной побудки ребенка для похода в туалет оказывается эффекетивным только в том случае, если ребенок просыпается и осознает себя и свои действия. Если же ребенок не осознает себя и свои действия, то бороться с энурезом таким способом бесполезно.
при нарушениях уретрального сфинктера и дисфункции мочевого пузыря назначаются урологические препараты, направленные на понижение возбудимости мочевого пузыря и укрепление сфинктера. Данные препараты назаначают курсами приема 3-4 месяца с перерывами. от курса к курсу эпизоды энуреза уменьшаются. Здесь важно проявлять настойчивость при приеме препаратов, поскольку данные нарушения требуют длительного и упорного лечения.
При всех видах энуреза детям рекомендуется соблюдать диету по Красногорскому.
Другие классификации энуреза.
Вторичный (психогенный) энурез – недержание мочи у ребенка, у которого ранее отмечался период стабильного контроля за опорожнением мочевого пузыря. Обычно под этим периодом подразумевают срок от 3 до 6 месяцев. То есть условный рефлекс, вызывающий пробуждение при позывах, у ребенка был выработан, но оказался утрачен или резко ослаблен из-за психической травмы или тяжелого инфекционного заболевания, интоксикации. Одна из самых распространенных психологических травм – смерть одного из родителей. Энурез у взрослого человека также может быть связан с указанными выше факторами.
2. По наличию осложнений: неосложненный и осложненный
Неосложненный энурез – недержание мочи, при котором нет отклонений при объективном исследовании и в анализах мочи.
Осложненный энурез – недержание мочи, при котором выявляются инфекция мочевыводящих путей, неврологические расстройства, анатомо-функциональные изменения со стороны мочевыводящих путей. (Конечно, правильнее считать перечисленные осложнения собственно причиной заболевания).
3. По течению:
Легкое, когда за неделю у ребенка 1-2 эпизода недержания;
Средней тяжести, когда за неделю количество эпизодов ночных мочеиспусканий достигает 5;
Тяжелое обычно имеют дети с наследственными факторами по энурезу; в этом случае ребенок мочится, не просыпаясь, 1-2 раза и более каждую ночь.
4. По типу:
Дневное недержание – недержание мочи, которое встречается только днем; по данным исследований, им страдают 5% детей (от общего количества детей с энурезом).
Ночной энурез – ночное недержание мочи; частота встречаемости – 85%.
Смешанный энурез – недержание мочи и днем, и ночью; встречается у 10% детей, страдающих энурезом.
Основными причинами и механизмами энуреза у детей являются:
- наследственность;
- патология головного и спинного мозга — задержка созревания нервной системы, нарушение реакции активации во время сна, стресс, неврозоподобные состояния, неврозы;
- социально-психологические факторы;
- нарушение ритма секреции АДГ (антидиуретический гормон - является единственным физиологическим регулятором выведения жидкости почкой);
- урологические нарушения.
Мнение большинства патофизиологов и клиницистов совпадает в том, что энурез является следствием различных заболеваний. Одни из них имеют «яркую» клиническую картину и четко диагностируются. Это «грубые» органические заболевания головного и спинного мозга, мочевой системы. Лечением этой патологии занимаются, как правило, детские неврологи, урологи. Однако чаще причина энуреза остается не расшифрованной. К таким состояниям относятся неврозы, некоторые генетические дефекты, патология ЦНС.
Причины возникновения энуреза разнообразны: изменения головного мозга, нарушения режима сна и бодрствования, недостатки воспитания в виде излишней свободы или чрезмерной строгости, невротическая обстановка дома – семейные конфликты, ссоры и др.
Специалисты выделяют достаточно большое количество причин развития энуреза, и в большинстве своем у детей сочетаются сразу несколько из них. В последнее время пришли к выводу, что это заболевание может носить даже наследственный характер. Если в семье кто-то уже страдал этим недугом, а также были случаи неврозов, психопатии, алкоголизма или эпилепсии, то риск появления энуреза у ребенка возрастает в 6 раз.У мальчиков энурез встречается чаще, чем у девочек.
При отсутствии своевременного лечения у пациентов развиваются инфекции мочевых путей, депрессивно-тревожные состояния.
Энурез и личность
У многих детей, вне зависимости от возраста, энурез, как и всякая длительно протекающая болезнь, вызывает чувство собственной неполноценности. Даже самые маленькие тяжело переживают эту проблему. Стесняясь своих здоровых сверстников, они часто стремятся к уединению, замыкаются в себе, чтобы избежать насмешек и брезгливого отношения окружающих. Ощущение неуверенности часто появляется или усугубляется в детском саду или в школе и может привести к развитию низкой самооценки, неприятия себя, вплоть до полной невозможности учиться и реализоваться в различных областях жизни.
Дети, у которых долгое время сохраняется недержание мочи, под влиянием переживаний в некоторых случаях меняются по характеру. Одни становятся агрессивнее, у других усиливается робость, нерешительность, замкнутость, отгороженность. Есть и такие, кто на первый взгляд никак не переживает по поводу своей болезни, но у них различные изменения могут проявляться в подростковом возрасте.
Обычно дети, особенно школьного возраста, очень страдают из-за своего недуга, становятся чрезвычайно ранимыми. Они испытывают стыд, чувствуют себя ущербными, неполноценными, беспомощными перед лицом этой своей детской беды. Они не могут поехать в лагерь, пойти в поход, опасаясь, что там с ними случится "неприятность", и другие дети будут над ними смеяться. Нередко к недержанию мочи присоединяются ночные страхи, заикание.
Родители, безусловно, переживают, но иногда тоже стыдятся такого поведения ребенка, упрекают в этом самих себя, часто считая, что ребенок делает это им назло, прибегают к наказаниям. Они опасаются уезжать из дома, отдыхать по семейным путевкам, что может только осложнить взаимоотношения в семье. Ночное недержание мочи ребенка часто становится проблемой всей семьи.
Родителям важно понимать, что ночное недержание мочи является нормальным и безвредным нарушением в детском возрасте. В первую очередь, необходимо избавить себя и своего ребенка от чувства вины. Родители должны способствовать осознанию ребенка, что он не является плохим ребенком, потому что происходит это с ним. Ребенок должен знать, что недержание мочи является биологическим нарушением. И это происходит с детьми, которые во время сна не научились контролировать деятельность своего мочевого пузыря. Особенно важно родителям никогда не наказывать и не ругать ребенка за мокрую постель. Надо понимать, что это не поможет ребенку. И важно помнить, что нет таких детей, которым хотелось бы мочиться в постель!
К психологу с такой проблемой у ребенка следует обращаться в любом случае, поскольку психологически ребенок страдает от своего недуга, его сопровождают сильные неприятные переживания, которые блокируют нормальное развитие его личности. Параллельно с психотерапией ребенка ведется консультирование родителей, даются рекомендации о том, как ребенку можно помочь справляться со своими эмоциональными переживаниями.
Энурез (энкопрез также) является симптомом, за которым скрывается неосознанное послание о психологической проблеме ребенка. На символическом уровне энурез (энкопрез) можно объяснить как сильное удержание чего-то важного (сильных эмоциональных переживаний) а сил удерживать мочу (кал) уже нет. Такое своеобразное «недержание-удержание». Поэтому психотерапевтическая работа сосредоточена на выражении этих удерживаемых чувств. В кабинете у психотерапевта ребенок имеет возможность через игру переработать и выразить свои переживания. Ведь, как правило, дети играют в игры, которые содержат переживания, связанные с их травмами. Эти игры зачастую бывают очень сильно зашифрованы. Однако, играя в одну и ту же игру, много раз в сопровождении психотерапевта интенсивность подавленных переживаний снижается, соответственно снижается тревога и у ребенка появляется больше сил контролировать свой организм и решать задачи возрастного развития. Таким образом осуществляется переработка травмированных переживаний.
Как правило, психотерапия продолжается достаточно длительное время (до 1,5 – 2 лет), иногда меньше, все зависит от индивидуальных особенностей ребенка. Решающую роль в борьбе с недугом играет безусловно позитивное отношение окружающих взрослых и психотерапевта к ребенку, вторичным является применение различных психотерапевтических методик.