+38 063-616-95-90 Додано: 22 листопада 2018, 15:22
Ідіопатичний запор і наруга у дітей
(Рекомендації Американської академії педіатрії)
Запор з колозанією або без неї спостерігається у 3% дошкільнят і у 1-2% школярів. Перед статевим дозріванням запор впливає на хлопчиків і дівчаток з однаковою частотою. У 95% дітей, які звертаються до запорів, органічне захворювання не виявляється.
Частота стільця залежить від віку. У перші тижні життя частота стільця більше 4 разів на добу. Двічі на день до 4 місяців і один раз на день від 4 років. У 4 роки у 96% дітей частота стільця коливається від 3 разів на день до 3 разів на тиждень. Таким чином, про запори говорять, якщо частота дефекації менше 3 разів на тиждень. Крім того, для діагностики запорів важлива також регулярність і консистенція фекалій. Запор також говориться, якщо у дитини болісний кишечник рух з умовним калом, навіть якщо частота дефекації перевищує 3 рази на тиждень.
Основні клінічні прояви запорів
• Частота табуретів 2 або менше на тиждень
• Хвороблива дефекація
• Відмова від відвідування туалету
• Тверді фекалії
• Клаубазування
• Абдомінальний дискомфорт
Хронічний запор часто є наслідком гострої затримки калу, який не лікувався відповідно. Відмова від акту дефекації та його затримка можуть бути пов'язані з болісною дефекацією. Приблизно 63% дітей у віці до 3 років, які страждають від запорів і каломації, була болісна дефекація.
Етіологія
Причиною запору може стати порушення рефлексу ретоспінперта і натяг тазового дна, а не його розслаблення. Затримка стільця і ущільнення калу призводять до розтягування прямої кишки і товстої кишки. Рецептор слабшає, послаблює м'язи прямої кишки і її сфінктера. В результаті розвивається каломазування. Клабал є наслідком переливу товстої кишки з рідкими фекаліями. Після ефективного очищення кишечника каломанія може відновитися через зниження чутливості ректальних рецепторів.
Невелика кількість дітей звертаються до лікаря без посилання на запор при анамнезі. У цьому випадку лікар повинен бути насторожено щодо поведінкових порушень, нервово-м'язових розладів (див. таблицю).
Діагностика
При діагностиці запорів слід покладатися на дані про частоту стільця, характер і легкість фекального проходу. У дітей до 3 років біль частіше зустрічається при дефекації, ущільненні калу і відторгненні дефекації. У дітей старше 3 років частіше відбувається обмороження, накопичення калу і відмова від дефекації.
У більшості пацієнтів необхідний ретельний клінічний огляд для диференціальної діагностики (див. таблицю).
Вказівка на зародження калу допомагає в діагностиці хвороби Гіршпрунга. Хвороба Гіршпрунга відбувається з 1:5000 дітей. Це захворювання діагностується у 40% дітей на 3 місяці, у 61% до 12 місяців і у 82% до 4 років.
Диференціальна діагностика запорів у дітей.
|
Діагностика |
Симптоми |
|
Нейрогенні запори |
|
|
1. Хвороба Гіршпрунга |
Відліку меконію більше 48 годин після народження, фекалій малого діаметру, порушень росту, ентероколіту, нестачі фекаліїв в прямій кишці під час огляду пальців |
|
2. Псевдообструктивний синдром |
Біль у животі, здуття живота, діарея, ілеус |
|
3. Патологія спинного мозку (мієлолінгоцеле, пухлина спинного мозку та ін.) |
Порушення глибоких сухожильних рефлексів нижніх кінцівок, відсутність скорочень |
|
ендокринний запор |
|
|
1. Гіпотиреоз |
Слабкість, непереносимість холоду, брадикардія |
|
2. Діабет під тиском |
Поліурія, полідипсія |
|
Розвиваючі розлади/поведінка/соціальні |
|
|
Затримка психічного розвитку |
Загальна затримка розвитку |
|
Аутизм |
Порушення спілкування, обмежені та нетипові реакції, стереотипна поведінка, стійкість до зміни звичних обставин |
|
Опозиція – Девіантна поведінка |
Негатив: конфлікт і грубість для інших дітей |
|
Погане поводження з дітьми |
Ознаки виявляються при зборі анамнезу та обстеженні |
|
Фармакологічний |
Метилфенідат (ритален), фенотіазиди, хіміотерапія (вінкристин) інтоксикація свинцю |
У перерахованих вище найбільш поширених симптомах запору у дітей. Цей список можна доповнити даними про товщину і довжину калу, звичайний час дефекації (наприклад, після школи), анорексію, дискомфорт в животі, що проходить після калу, енюрезис, інфекцію сечовивідних шляхів.
Необхідно виявити ліки або фактори навколишнього середовища, які сприяють запорам. Важливо вивчити історію розвитку та визначити існуючі супутні поведінкові розлади: затримка розвитку, аутизм.
Дослідження на животі виявляє накопичення калу у половини пацієнтів. Жорсткі, щільні скупчення калу в прямій кичівці мають більш ніж 84% прогностичного значення. В результаті ректальне обстеження є важливою діагностичною процедурою. Результати дослідження прямої кишки можуть бути негативними, якщо дитина нещодавно спорожніла. Візуальна рентгенографія черевної порожнини не потрібна. При цьому, якщо анамнез і фізика не дозволяють зробити певні висновки, радіоскопія з контрастним агентом може надати додаткову інформацію. Інші орієнтири, які допомагають у диференціальній діагностиці, - дані про наявність і розташування тріщин, неврологічні дані (абдомінальні та кремозні рефлекси), скорочення задніх отворів і глибокі сухожильні рефлекси на нижніх кінцівках
Лікування. Прогноз.
В середньому від 1/2 до 2/3 пацієнтів одужують. Шанси на те, що відновляться більше у тих дітей, які почали лікувати раніше.
Освіта (освіта дітей та їх батьків).
Фахівці наголошують на важливості пояснення фізіологічних причин запорів для дітей і тих, хто піклується про них. Метою освіти є зменшення почуття провини дитини та заохочення співпраці. Хоча діти з запорами, часто самооцінка знаходиться на низькому рівні, а є й інші поведінкові порушення, ці явища зменшуються, оскільки причини запорів і лікування уточнюються. Освіта покращує сприйняття плану лікування та тяжкість пацієнта.
Фаза підтримуючої терапії для запорів
Метою підтримуючої терапії є нормалізація калу, запобігання утворенню скупчень фекалій до початку відновлення функції кишечника. Фахівці рекомендують проводити щоденний стілець зі зрідженими фекаліями. Поєднання поведінкових тренувань і проносних засобів дозволяє досягти ремісії на ранніх стадіях у більшості пацієнтів.
Підготовка до поведінки
Практикуйте звички регулярно відвідувати туалет.
Документація кожної дефекації (час, кількість, місце).
Просування продуктивного місця в туалеті.
Уникайте покарань і не соромлячи дитину.
Пацієнт повинен показати хороший приклад тренувань, їжі, фізичних вправ і туалету.
Встановити позитивні звички - дитина повинна сидіти в туалеті одночасно (наприклад, після їжі або перед сном), можна садити дитину 3-4 рази в день протягом 5-10 хвилин. Похваліть дитину за те, що вона сиділа в туалеті або придумувала інші нагороди (палиці, зірки і т.д.).
Задокументуйте всі недоліки у вигляді таблиці або календаря, де ви вказуєте номер і місце фекалій (підгузник, штани, туалет і т.д.). Ці записи надають важливу інформацію про хід підтримуючої терапії та боротьбу з накопиченнями фекалій.
Стілець 1 раз на день без каломазування означає відсутність накопичення калу. Стимулювання та заохочення можуть бути корисними в поєднанні з відображенням нагород у календарі. Стілець менше 1 раза за 3 дні (або підвищена каломазація) вказує на утворення концентрації калу.
Уникайте каральних заходів і не соромтеся дитини
Дієтичні заходи, спрямовані на формування регулярних стільців
Більшість експертів вважають, що навчання пацієнтів повинно бути доповнено освітою по відношенню до дієти.
Використання харчових волокон в дозі = вік в роки +5 (в грамах)
Адекватне споживання рідини (1 кв. в день - 1 кв.0 = 0,9463 дм3)
Обмежте використання продуктів з фіксуючим ефектом.
Збільшення кількості харчових волокон збільшує частоту скорочень кишечника. Збільшення кількості волокон в їжі не супроводжується негативним впливом на антропометричні показники і стан харчування.
Ліки від художнього лікування, що сприяють ейого встановленню регулярного стільця - лікуючий лікар призначає..
Речовини, які розм'якшують фекалії або проносні засоби, необхідні для звичайних продуктів м'яких фекалій. Дозу слід підбирати таким чином, щоб коригувати щоденний стілець.
Подальше стеження. Дитина з ідіопатичним запором і каломанією потребує підтримуючої терапії протягом 6-24 місяців. Багато авторів рекомендують часті повторні огляди, щоб стежити за тим, як дотримуються рекомендації і наскільки адекватне лікування. Конкретних рекомендацій щодо частоти проведення експертиз немає. Однак повторні обстеження, відразу після очищення кишечника, потрібні 1-2 рази на тиждень, потім щомісяця і, нарешті, через 3 місяці. Відновлення заявлено в присутності більше 3 дефекації на тиждень. Рідкісні дефекації вимагають постійного лікування. Ця тактика дозволяє відмовитися від проносних засобів у 50% пацієнтів на 1 рік і ще 20% на 2 роки.
Нездатність до лікування свідчить про необхідність перегляду навчальної частини лікування та медикаментозної терапії. Постійна відмова від виконання програми лікування диктує необхідність зв'язатися з дитячим психіатром
Коментарі до педіатра вищої категорії Ю.Сап:
Ці рекомендації, які ми представляємо в дещо скороченій формі, були розроблені ще в 1997 році вченими з Мічиганського університету, пройшли часовий тест і все ще є одними з поточних практичних рекомендацій щодо діагностики та лікування. Деякі положення є суперечливими. Багато частих причин хронічних запорів у немовлят не згадуються - непереносимість молока, рахіт, неправильний режим вживання алкоголю у матері і т.д.
У дітей старшого віку, гіподинамія, вживання спазмолітних препаратів, антацидів, гельмінтних вторгнень, надмірне споживання солодощів може бути схильне до запорів. Звичайно, важлива роль в генезі запору, крім захворювання Гіршпрунга, аномалії розвитку товстого кишечника.
При діагностиці запорів у дітей доцільно використовувати рекомендації Римського робочого комітету з педіатрії, згідно з якими запор діагностується за наступними критеріями (за даними E.I.Aliyeva, 2002)
• «Фрагментовані («шефеан») або тверді фекалії більше 25% актів дефекації
• 2 або менше дефекацій на тиждень (з твердими калоріями)
• відсутність структурних, ендокринних або метаболічних порушень пацієнта
Видання не містить детальних дієтичних рекомендацій, згадки про фізіотерапію, метаболітну терапію, біозворотну терапію (навчання пацієнта з свідомим зменшенням та релаксацією тазового дна).
Проте нам здається, що запропонований алгоритмічний підхід до діагностики та лікування функціональних запорів буде корисний вітчизняним педіатрам.
Згідно з матеріалами:
1. Медичний центр Мічиганського університету. Ідіопатичне занурення і масштабування у дітей. Енн Арбор (MI): Система охорони здоров'я Мічиганського університету; 1997. 5 p. [4 посилання]