Наукове становище психоаналізу (авт. Марк Солмс)

Додано: 14 серпня 2023, 13:14

Наукове становище психоаналізу

автор Марк Солмс

Відомості про автора

Відомості про авторські права та ліцензію PMC Disclaimer

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6020924/

посилання на англомовну версію цієї статті

 

https://npsa-association.org/.../the-efficacy-of.../

дані досліджень

Анотація

У цьому документі підсумовуються основні наукові твердження психоаналізу та спростовується упередження про те, що він не «заснований на доказах». Я звертаюся до наступних питань. 

(A) Як працює емоційний розум під час здоров’я та хвороби? 

(B) Отже, чого досягає психоаналітичне лікування? 

(C) Наскільки це ефективно?

 

(дозволила собі дещо переструктурувати текст з метою привертання уваги читача до ефективності психоаналітичної терапії, як наукового методу) 

 

C. Наскільки це ефективно?

Психоаналітична терапія досягає хороших результатів – принаймні таких самих, а в деяких аспектах і кращих, ніж інші сучасні методи лікування в психіатрії, засновані на доказах.

 

(1)

Психотерапія взагалі є високоефективною формою лікування. Мета-аналіз досліджень результатів психотерапії зазвичай показує величину ефекту від 0,73 до 0,85. Розмір ефекту 0,8 вважається великим у психіатричних дослідженнях, 0,5 вважається помірним, а 0,2 вважається малим. Щоб розглянути ефективність психотерапії в перспективі, останні антидепресанти досягають ефекту від 0,24 до 0,31 (Kirsch та ін, 2008; Turner та ін, 2008). Зміни, викликані психотерапією, не менше ніж медикаментозною терапією, звичайно, можна побачити за допомогою візуалізації мозку.

(2)

Психоаналітична психотерапія настільки ж ефективна, як і інші форми психотерапії, заснованої на доказах (наприклад, когнітивно-поведінкова терапія (КПТ)). Зараз це однозначно встановлено (Steinert et al, 2017). Крім того, є докази того, що ефекти психоаналітичної терапії тривають довше – і навіть посилюються – після закінчення лікування. Шедлер (2010) в авторитетному огляді всіх рандомізованих контрольованих досліджень на сьогоднішній день повідомляє про величину ефекту від 0,78 до 1,46, навіть для розведених та усічених форм психоаналітичної терапії. Особливо методологічно строгий мета-аналіз (Abbass et al, 2006) дав загальний ефект 0,97 для загального покращення симптомів за допомогою психоаналітичної терапії. Ефект збільшився до 1,51, коли пацієнтів оцінювали під час подальшого спостереження. Нещодавній мета-аналіз, проведений Abbass та ін. (2014), дав загальний розмір ефекту 0,71, і виявлення збережених і посилених ефектів під час подальшого спостереження було повторно підтверджено. Це було для короткочасного психоаналітичного лікування. Відповідно до мета-аналізу де Маата та інших (2009), який був менш суворим методологічно, ніж дослідження Аббаса, довгострокова психоаналітична психотерапія дає розмір ефекту 0,78 після припинення та 0,94 після подальшого спостереження, а власне психоаналіз досягає в середньому ефекту 0,87 та 1,18 під час подальшого спостереження. Це загальний висновок; розмір ефекту для поліпшення симптомів (на відміну від зміни особистості) становив 1,03 для тривалої психоаналітичної терапії, а для психоаналізу — 1,38. Leuzinger-Bohleber та інші (2018) незабаром повідомлять про ще більший ефект психоаналізу при депресії. Послідовна тенденція до більшого ефекту під час подальшого спостереження свідчить про те, що психоаналітична терапія запускає процеси змін, які тривають після закінчення терапії (тоді як ефекти інших форм психотерапії, таких як КПТ, мають тенденцію до згасання).

(3)

Терапевтичні техніки, які передбачають найкращі результати лікування, незалежно від форми психотерапії, мають сенс у зв’язку з психодинамічними механізмами, описаними в (А) і (В). Ці методи включають (Blagys & Hilsenroth, 2000):

• неструктурований, відкритий діалог між пацієнтом і терапевтом;

• виявлення повторюваних тем у досвіді пацієнта;

• зв'язування почуттів і сприйняття пацієнта з минулим досвідом;

• привертання уваги до почуттів, які пацієнт вважає неприйнятними;

• вказуючі способи, за допомогою яких пацієнт уникає таких відчуттів;

•  зосереджуючись на терапевтичних відносинах «тут і зараз»;

• встановлення зв'язків між терапевтичними відносинами та іншими відносинами.

 

Дуже повчально відзначити, що ці методи ведуть до найкращих результатів лікування, незалежно від типу психотерапії, яку підтримує клініцист. Іншими словами, ці методи (або принаймні їх підмножина; див. Hayes et al, 1996) також передбачають оптимальні результати лікування при КПТ, навіть якщо терапевт вважає, що вони роблять щось інше.

 

(4)

Тому, мабуть, не дивно, що психотерапевти, незалежно від своєї орієнтації, як правило, обирають для себе психоаналітичну психотерапію! (Норкросс, 2005)

 

А. Як працює емоційний розум під час здоров’я та хвороби? 

 

Що стосується роботи емоційного розуму, наші три основні твердження такі.

 

(1)

Людське немовля — це не чиста дошка; як і всі інші види, ми народжуємося з вродженими потребами. Ці потреби («вимоги до розуму виконувати роботу», як їх назвав Фройд, його «ідентифікатор») відчуваються та виражаються як емоції. Основні емоції викликають інстинктивну поведінку, яка є вродженим планом дій, який ми виконуємо, щоб задовольнити свої потреби (наприклад, плакати, шукати, завмирати, тікати, атакувати). Загальної згоди щодо кількості вроджених потреб у людському мозку не досягнуто, але основні таксономії (наприклад, Panksepp, 1998) включають наступне.

•

Нам потрібно взаємодіяти зі світом, оскільки всі наші біологічні апетити (включно з потребами тіла) можуть бути задоволені лише там. Це інстинкт пошуку їжі або «бажання». Це відчувається як інтерес, цікавість тощо. (Це приблизно, але не повністю збігається з концепцією «лібідо» Фройда.)

•

Треба знайти сексуальних партнерів. Це сприймається як хіть. Цей інстинкт є статево диморфним (в середньому), але чоловічі та жіночі схильності існують в обох статей.

•

Нам потрібно уникати небезпечних ситуацій. Це страх.

•

Нам потрібно знищити об’єкти фрустрації (речі, які стають між нами та задоволенням наших потреб). Це лють.

•

Треба прив’язуватися до опікунів (тих, хто нас доглядає). Розлука з фігурами прихильності сприймається не як страх, а як паніка, а втрата їх – як відчай. (Вся «теорія прив’язаності» пов’язана з мінливістю цієї потреби.)

•

Нам потрібно піклуватися про інших і піклуватися про них, особливо про наших нащадків. Це так званий «материнський інстинкт», але він існує (різною мірою) в обох статей.

•

Треба грати. Це не так легковажно, як здається; гра є засобом, за допомогою якого формуються соціальні ієрархії («порядок дій») і підтримуються межі між групою та поза групою.

 

Анатомія та хімія основних емоцій (верхній стовбур мозку та лімбічна частина) добре вивчені (огляд див. Panksepp, 1998).

 

(2)

Головне завдання розумового розвитку - навчитися задовольняти свої потреби у світі. Ми не вчимося заради нього самого; ми робимо це, щоб створити оптимальні плани дій для задоволення наших потреб у певному середовищі. (Це те, що Фройд називав розвитком «Его».) Це необхідно, тому що вроджені програми дій повинні бути узгоджені з реальним досвідом. Еволюція передбачає, як ми повинні поводитися, скажімо, у небезпечних ситуаціях, але вона не може передбачити всі можливі небезпеки (наприклад, електричні розетки); кожна людина повинна навчитися чого боятися. Зазвичай це відбувається в критичні періоди раннього дитинства, коли ми не найкраще підготовлені до того, що вроджені плани дій часто суперечать один одному (наприклад, прихильність проти гніву, цікавість проти страху). Тому нам потрібно навчитися компромісів і знайти непрямі шляхи задоволення наших потреб. Це часто включає заміну (наприклад, удар кота ногою). Люди також мають велику (кортико-таламічна область головного мозку) здатність задовольняти свої потреби уявними та символічними способами. Важливо визнати, що успішні програми дій передбачають успішне регулювання емоцій, і навпаки. Це тому, що наші потреби сприймаються як емоції; таким чином, успішне уникнення нападу зменшує страх, успішне возз'єднання після розлуки зменшує паніку тощо, тоді як невдалі спроби призводять до збереження страху та паніки тощо.

 

(3)

Більшість наших планів дій (тобто способів задоволення наших потреб) виконуються несвідомо.

Свідомість («робоча пам’ять») є надзвичайно обмеженим ресурсом, тому існує величезний тиск для консолідації та автоматизації навчених рішень життєвих проблем (для огляду див. Bargh & Chartrand, 1999, які дійшли висновку, що лише 5% наших цілеспрямованих дій перебувають у свідомості). Вроджені програми дій виконуються автоматично з самого початку, як і програми, отримані в перші роки життя, до того, як кортикальні («декларативні») системи пам’яті дозрівають. Існують численні несвідомі («недекларативні») системи пам’яті, такі як «процедурна» та «емоційна» пам’ять (які в основному кодуються на рівні базальних гангліїв). Вони діють за різними правилами. Автоматизуються не лише успішні плани дій. За допомогою цього простого спостереження ми можемо усунути невдалу різницю між «когнітивним» і «динамічним» несвідомим. Іноді дитині доводиться робити все можливе з поганої роботи, щоб зосередитися на проблемах, які вона може вирішити. Такі нелегітимні або передчасно автоматизовані програми дій називаються «репресованими». Для того, щоб автоматизовані програми, які мають бути переглянуті та оновлені, їх необхідно «переконсолідувати» (Tronson & Taylor, 2007); тобто їм потрібно знову прийти до свідомості, щоб довготривалі сліди знову стали лабільними. Цього важко досягти, не в останню чергу тому, що більшість процедурних спогадів «важко засвоїти і важко забути», а деякі емоційні спогади, які можна отримати лише за один раз, здаються незгладимими, а також тому, що основний механізм придушення тягне за собою опір повторній консолідації автоматизованих рішень наших нерозв’язних проблем. Теорія реконсолідації дуже важлива для розуміння механізму психоаналізу.

 

Б. Отже, чого досягає психоаналітичне лікування? 

 

Клінічні методи, які використовують психоаналітики, випливають із наведених вище тверджень.

 

(1)

Психологічні пацієнти страждають переважно від почуттів. Суттєва відмінність між психоаналітичними та психофармакологічними методами лікування полягає в тому, що ми віримо, що почуття щось значать. Зокрема, почуття представляють незадоволені потреби. (Таким чином, пацієнт, який страждає від паніки, боїться щось втратити, пацієнт, який страждає від люті, чимось розчарований і т. д.) Цей трюїзм застосовний незалежно від етіологічних факторів; навіть якщо одна людина конституційно більш тривожна, скажімо, ніж інша, її страх все одно має сенс. Зрозуміло: емоційні розлади тягнуть за собою безуспішні спроби задовольнити потреби.

(2)

Таким чином, основна мета психологічного лікування полягає в тому, щоб допомогти пацієнтам вивчити кращі (більш ефективні) способи задоволення своїх потреб. Це, у свою чергу, призводить до кращої регуляції емоцій. Психофармакологічний підхід, навпаки, пригнічує небажані почуття. Ми не віримо, що ліки, які пригнічують почуття, можуть вилікувати емоційні розлади. Медикаментозне лікування є симптоматичним. Щоб вилікувати емоційний розлад, необхідно звернути увагу на нездатність пацієнта задовольнити свої базові потреби, оскільки це є причиною його симптомів. Однак полегшення симптомів іноді необхідно, перш ніж пацієнти стануть придатними для психологічного лікування, оскільки більшість форм психотерапії вимагають спільної роботи між пацієнтом і терапевтом. Також правда, що деякі види психопатології ніколи не стають доступними для спільної психотерапії.

(3)

Психоаналітична терапія відрізняється від інших форм психотерапії тим, що вона спрямована на зміну глибоко автоматизованих планів дій. Це необхідно з причин, описаних вище. Тому психоаналітична техніка зосереджується на наступному.

•

Визначення домінуючих емоцій (які свідомо відчуваються, але не обов’язково визнаються такими, що належать собі тощо).

•

Ці емоції розкривають значення симптому. Тобто вони ведуть шлях до (неефективних) автоматизованих програм, які викликали почуття.

•

Патогенні програми дій неможливо запам'ятати безпосередньо через те, що вони автоматизовані (тобто несвідомі). Тому аналітик ідентифікує їх опосередковано, усвідомлюючи повторювані моделі поведінки, що випливають з них.

•

Таким чином, повторна консолідація досягається шляхом реактивації головним чином підкіркових довготривалих слідів через їх похідні в поточній ситуації (це називається інтерпретацією «перенесення»). Лише коркові спогади можуть бути «оголошені».

•

Тим не менш, такої повторної консолідації важко досягти, головним чином через способи роботи недекларативних систем пам’яті, а також через те, що придушення тягне за собою опір реактивації нерозв’язних проблем. З цих причин психоаналітичне лікування вимагає часу – тобто численних і частих сеансів – щоб полегшити «пропрацювання». 

Для більш детального опису механізму психоаналітичної терапії див. Solms (2017).

 

Я усвідомлюю, що твердження, наведені мною тут, не відповідають повній складності та різноманітності поглядів на психоаналіз як на теорію, так і на терапію. Я лише кажу, що це наші основні претензії, які лежать в основі всіх деталей, у тому числі тих, щодо яких ми ще не досягли згоди. Ці твердження цілком виправдані у світлі сучасних наукових даних, і вони мають простий сенс.

 

Висновки:

Тут я зосереджую увагу на емоційних потребах, які відчуваються як страждання від розлуки, гніву тощо, а не на тілесних потягах, які відчуваються як голод, спрага тощо, або сенсорних афектах, які відчуваються як біль, огида тощо ( Див. Panksepp, 1998.) Те, як я використовую термін «плани дій» у цій статті, є синонімом використання терміна «передбачення» в сучасній обчислювальній нейронауці.

 

Список літератури

Інші статті